Гипотония матки в послеродовом периоде

Самое важное по теме: гипотония матки в послеродовом периоде с комментариями практикующих врачей. Все вопросы можете задать после статьи.

После рождение ребенка у женщин могут возникать такие патологии, как атония или же гипотония матки, сопровождающиеся сильными маточными кровотечениями.

Атония матки – это не что иное, как снижение маточного тонуса в результате ее паралича. При этом вывести матку из этого состояние не под силу никаким раздражителям.

Гипотония матки представляет собой состояние, при котором резко снижается тонус детородного органа, а также ее сократительная способность с сохранением рефлекторного ответа. В данном случае матка реагирует на механические, медикаментозные и физические раздражители.

  • Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
  • Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
  • Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту!
  • Здоровья Вам и Вашим близким!
Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

Таким патологиям подвержены женщины при определенных условиях:

  • На матке существуют рубцы. Например, это могут быть швы, полученные при кесаревом сечении.
  • Имеются какие-либо пороки развития.
  • Носят крупного ребенка.
  • Во время детородного процесса сильно снижена родовая способность.
  • Мышцы очень слабые вследствие частых родов.
  • Имеются патологии плаценты, например, низкое расположение.
  • Роженица младше 18 лет.
  • Имеется миома матки.
  • Какие-либо патологические изменения.
  • Имеет место многоплодная беременность.
  • Анафилактический шок.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fserdce.hvatit-bolet.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F02%2Fslide_721

Атония, гипотония и субинволюция матки сопровождаются возникновением кровотечения после рождения ребенка.

В первое время очень сложно различить данные патологии, поскольку клиника их развития не позволяет отличить атоническое кровотечение от гипотонического. Поэтому принято сначала пользоваться термином «гипотоническое кровотечение». И только когда никакие мероприятия не помогают решить проблему, говорят об атонии матки.

Выявить кровотечение можно по некоторым симптомам. Для гипотонического кровотечения характерна его массивность, а также развитие симптомов, связанных с острой нехваткой крови в организме и нарушением гемодинамики. Все это приводит к возникновению геморрагического шока.

Состояние женщины в этот момент полностью зависит от того, насколько интенсивно и длительно кровотечение, и как она себя чувствовала перед родами. Во время детородного процесса женщина не должна терять крови более чем 0,5% от веса роженицы, и никак не больше 0,45л.

Если роженица имеет истощенный организм, то это сильно понижает его реактивность. А это, в случае превышения нормы кровопотери, способно привески к гипотоническим патологиям у тех, кто имеет малый объем циркулирующей крови. Например, такое может сучиться при гестозе, ожирении, анемии, заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Стоит отметить, что проявление клинической картины напрямую зависит от того, насколько интенсивно кровотечение.

Если женщина теряет кровь объемом в 1л и более на протяжении длительного времени, то у нее не сильно проявляются симптомы малокровия, и она справляется с таким состоянием намного лучше, если бы она потеряла такой же объем крови и даже меньше, но за короткий промежуток.

Во втором случае у роженицы есть риск развития коллапса и даже наступления смерти.

В первую очередь, диагноз гипотония строится на присутствии маточного кровотечения. Выявляется это путем пальпации: матка расслаблена, большая, может плохо контурироваться сквозь переднюю брюшную стенку.

При проведении внешнего массажа она может сначала немного сократиться, но затем вновь наступает расслабление и возникновение кровотечения.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fserdce.hvatit-bolet.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F02%2Fslide_132

Атония и гипотония матки после родов требует интенсивного и комплексного лечения. Причем терапию начинают мгновенно и одновременно с этим проводят остановку кровотечения и процедуру пополнения нужного объема крови в организме.

Лечение рекомендуют начинать с консервативных способов. Но если толку от них мало, срочно переходят к хирургическому вмешательству. Иногда ради спасения жизни женщины приходится прибегать к чревосечению и удалению матки.

Существует определенная очередь выполнения мероприятий, направленных на прекращение кровотечения. Проводятся они беспрерывно и полностью направлены на увеличение маточного тонуса и ее сократительной способности.

  1. Первым делом у женщины опорожняют мочевик, предварительно вставив катетер.
  2. Проводят внешний массаж матки: дно матки захватывают ладонью правой руки через переднюю брюшную стенку и проводят массирующие движения кругового типа. При этом нельзя сильно давить на матку. При таких действиях матка приобретает плотность. При скоплении сгустков крови в матке, их устраняют, аккуратно надавив на ее дно. Массаж продолжают до тех пор, пока матка полностью не сократится и кровотечение не остановится. Параллельно с этим женщине вводят препараты сократительного действия. Так, это может быть окситоцин, вводимый через вену в количестве 1 мл.
  3. В случае несокращаемости матки или же ее сокращения, но последующего расслабления, предпринимают дальнейшие мероприятия по устранению кровотечения. Для этого выполняют обследование полости матки вручную, а затем проводят ее массаж на кулаке. Предварительно женщине проводят обезболивание, обеззараживают наружные половые органы, а хирургу – руки.

Далее хирург вводит руку в полость матки и начинает ее обследование на предмет наличия остатков плаценты, травмы. Также он устраняет сгустки крови, мешающие сокращению матки. Если и после проведения этих мероприятия матка сокращается плохо, проводят ее массаж на кулаке.

Для этого введенный в полость матки кулак должен соприкасаться с внутренней поверхностью ее дна. Второй рукой проводят осторожный массаж матки черед переднюю брюшную стенку.

Как только маточный тонус повысится, кровотечение прекращается. При этом руку необходимо мгновенно вытащить из матки. Во время массажа нужно действовать нежно и осторожно. Применение грубой силы недопустимо, поскольку может привести к множественным кровоизлияниям в маточную мышцу.

Нет тематического видео для этой статьи.
Читайте так же:  Как подобрать таблетки от давления пожилому человеку
Видео (кликните для воспроизведения).

Описание постпрандиальной гипотонии у пожилых вы найдете вот тут.

Во время проведения массажа на кулаке женщине вводят лекарственные препараты сокращающего действия. Это могут быть простогландины или же окситоцин.

После проведения всех необходимых мероприятий по возобновлению маточного тонуса и остановке кровотечения, необходимо закрепить полученный результат. Для этого, как правило, прибегают к шву по Лосицкой: на заднюю губу матки и через все ее слои накладывают кетгутовый шов.

Отдельно нужно сказать о лекарственных препаратах, используемых при маточном кровотечении на ранней стадии послеродового периода.

Их применение можно свести в следующую таблицу:

  1. Динопростон вводят внутримышечно по 0,25 мг, возможно вкалывание в шейку матки.
  2. Мизопростол вводят per rectum однократно в дозировке 800–1000 мкг.

Если все проведенные мероприятия не увенчались успехом и кровотечение продолжается, это свидетельствует о развитии атонического кровотечения, что требует мгновенного оперативного вмешательства. При этом выполняют чревосечение и дальнейшее перевязывание яичниковых и маточных сосудов.

При таком раскладе есть шанс остановить кровотечение и даже сохранить матку. Но, к сожалению, такое случается только в 50%.

В остальных случаях, а также при признаках коагулопатии остановить кровотечение не получается и единственный способ сохранить жизнь женщине – выполнить экстирпацию (иначе, удаление) матки. Проведение операции определяется состоянием гемостаза.

Параллельно с хирургическим вмешательством проводят мероприятия по борьбе с малокровием.

При этом могут применяться следующие методы:

  1. Введение препаратов, корригирующих систему свертывания крови. Например, это может быть фибриноген или же свежезамороженная плазма.
  2. Корректируется кислотно-основное состояние крови.
  3. Выполняется трансфузия кровезаменителей и гамотрансфузия.
  4. Применяются сердечные и гормональные препараты, например, кокарбоксилаза, коргликон или же кортикостероиды.
  5. Восстанавливают электролитный состав крови, проводят перфузию тканей и устраняют сбои в макроциркуляции.

При проведении процедуры восполнения циркулирующей крови в организме, дабы не развилась гиповолемия, необходимо принимать во внимание и пропорции вливаемых сред, а также время и скорость переливания.

Если в течение первых двух часов в организме восполнится около 70% потеряной крови, то есть все шансы избежать летального исхода.

При этом нужно помнить, что даже после остановки кровотечения, а также восстановления объема циркулируемой крови, лечение необходимо продолжать, чтобы не допустить развития тяжелых последствий.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fserdce.hvatit-bolet.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2016%2F02%2Fimg17

Во избежание развитие гипотонии и атонии матки, необходимо проводить профилактические меры.

Они включат в себя:

Атония и гипотония матки – осложнения, возникающие после родов, требующие пристального внимания и своевременного лечения. В противном случае, заболевания могут привести к тяжелым последствиям.

Описание низкого давления при беременности вы можете найти в другой статье.

Основы медикаментозного лечения гипотонии содержит эта публикация.

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде

Значимость проблемы, которая вызвана акушерскими кровотечениями, обуславливается тем, что данная патология выступает как основная и непосредственная причина смертей 60-70 % женщин. Отсюда следует, что послеродовые кровотечения стоят на одном из важнейших мест в системе материнских смертностей. Кстати, отмечается, что ведущую роль среди акушерских кровотечений занимают гипотонические, открывшиеся после родов в первые 4 часа.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Ffb.ru%2Fmisc%2Fi%2Fthumb%2Fa%2F1%2F9%2F3%2F3%2F2%2F5%2F0%2F1933250

Главными причинами возможного гипотонического кровотечения могут быть: атония и гипотония матки, плохая свертываемость крови, не вышедшая из полости матки часть детского места, травмированность мягких тканей в родовом канале.

Гипотонией матки называется состояние, при котором резко снижается тонус и ее способность сокращаться. Благодаря производимым мероприятиям и под действием средств, которые возбуждают сократительную функцию, мышца начинает сокращаться, хотя зачастую сила сократительной реакции не равна силе воздействия. По этой причине и развивается гипотоническое кровотечение.

Атонией матки называется состояние, при котором средства, направленные на возбуждение матки, не способны оказать на нее никакого воздействия. Аппарат нервно-мышечной системы матки пребывает в состоянии паралича. Такое состояние случается не часто, но может вызвать сильное кровотечение.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Ffb.ru%2Fmisc%2Fi%2Fthumb%2Fa%2F1%2F9%2F3%2F3%2F2%2F4%2F9%2F1933249

Причины кровотечений гипотонического и атонического характера могут быть разными. Одной из основных причин является обессиливание организма, т.е. ослабевает центральная нервная система из-за длительных и болезненных родов, ослабевает упорная родовая деятельность, кроме того, причиной могут быть быстрые роды и использование окситоцина. Также к причинам относятся тяжелые гестозы (нефропатия, эклампсия) и гипертонию. Послеродовое гипотоническое кровотечение очень опасно.

Следующей причиной может стать неполноценность матки на анатомическом уровне: плохая развитость и пороки развития матки; различные миомы; наличие рубцов на матке после операций, сделанных ранее; заболевания, вызванные воспалением или аборты, заменившие соединительной тканью значительную часть мышечной.

Кроме того, следствиями гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде являются: дисфункция матки, т.е. сильное ее растяжение в результате многоводия, наличия не одного плода, если плода крупных размеров; предлежание и низкое прикрепление плаценты.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Ffb.ru%2Fmisc%2Fi%2Fthumb%2Fa%2F1%2F9%2F3%2F3%2F2%2F4%2F4%2F1933244

Кровотечения гипотонического и атонического характера могут возникнуть в результате сочетания нескольких вышеназванных причин. В данном случае кровотечение принимает более опасный характер. Исходя из того, что при первых симптомах бывает тяжело найти отличие между гипотоническим кровотечением и атоническим, правильным будет пользоваться первым определением, а атонию матки диагностировать, если оказываемые проведенные мероприятия оказались неэффективными.

Остановку кровотечения, которое было вызвано тем, что произошли отслойка плаценты и рождение последа, как правило, объясняют два главнейших фактора: ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах площадки плаценты. Усиленная ретракция миометрия приводит к тому, что сжимаются и скручиваются венозные сосуды, также происходит втягивание спиральных артерий в толщу мышцы матки. После этого начинается тромбообразование в сосудах матки, которому способствует процесс свертывания крови. Процесс образования тромбов может длиться достаточно долго, иногда несколько часов.

Читайте так же:  Как уменьшить пульс при низком давлении

Рожениц, находящихся в группе высокого риска в отношении раннего послеродового гипотонического кровотечения, необходимо тщательно обезболивать, из-за того, что схватки, которые сопровождаются сильными болями, приводят к нарушению работы ЦНС и необходимым взаимоотношениям между подкорковыми образованиями и, соответственно, корой головного мозга. В итоге возможно нарушение родовой доминанты, что сопровождается равносильными изменениями в матке.

Клинически такое кровотечение находит проявление в том, что зачастую может начаться в последовом периоде, а после перейти в кровотечение раннего послеродового периода.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Ffb.ru%2Fmisc%2Fi%2Fthumb%2Fa%2F1%2F9%2F3%2F3%2F2%2F4%2F5%2F1933245

М. А. Репина (1986) провела выделение двух клинических вариантов гипотонии матки. Согласно данной теории, в первом варианте кровотечение обильно с самого начала, кровопотери огромны. Матка становится дряблой, атоничной, проявляет слабую реакцию на введение средств, которые способствуют ее сокращению. Стремительно развивается гиповолемия, начинается геморрагический шок и часто возникает синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (синдром ДВС).

Во втором варианте теории кровопотери незначительные, клиническая картина характерна гипотоническому состоянию матки: повторные кровопотери чередуются с кратковременной регенерацией тонуса миометрия и временной остановкой кровотечения в результате консервативного лечения (типа введения сокращающих средств, наружного массажа матки). В результате сравнительно небольших повторных кровопотерь начинается временное привыкание женщины к прогрессирующей гиповолемии: артериальное давление снижается незначительно, наблюдается появление бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек, возникает несущественная тахикардия.

В результате компенсированных дробных кровопотерь начало гиповолемии зачастую остается незамеченным медицинскими работниками. Когда лечение на начальной стадии гипотонии матки было неэффективным, начинает прогрессировать ее нарушенная сократительная функция, становятся недолговременными реакции на лечебное воздействие, возрастает объем потери крови. На некотором этапе начинает значительно усиливаться кровотечение, приводящее к резкому ухудшению состояния больной и начинают развиваться все признаки геморрагического шока и синдрома ДВС.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Ffb.ru%2Fmisc%2Fi%2Fthumb%2Fa%2F1%2F9%2F3%2F3%2F2%2F4%2F6%2F1933246

Определение эффективности мероприятий первого этапа должно быть сравнительно быстрым. Если на протяжении 10-15 мин. матка плохо сократится, а гипотоническое кровотечение в послеродовом периоде не остановится, то немедленно должны осуществить ручное обследование матки и применить массаж матки на кулаке. Исходя из практического акушерского опыта, вовремя проведенное ручное обследование матки, очистка ее от скопившихся сгустков крови, а затем сделанный ее массаж на кулаке, помогают обеспечить верный маточный гемостаз и предупреждают сильную кровопотерю.

Значимые сведения, которые обуславливают необходимость уместного обследования рукой матки при возникшем гипотоническом кровотечении в раннем послеродовом периоде, приводит М. А. Репина в собственной монографии «Кровотечения в акушерской практике» (1986). Согласно ее наблюдениям, у умерших от него примерное время с появления кровотечения до ручного обследования маточной полости составляет в среднем 50-70 мин. Помимо этого, факт отсутствия эффекта от данной операции и неизменность гипотонического состояния миометрия говорят не только о том, что выполненная операция была произведена с опозданием, но и о маловероятном прогнозе прекращения кровотечения даже с применением других консервативных методов лечения.

Во время мероприятий второго этапа необходимо использовать приемы, которые способствуют хотя бы малейшему снижению притока крови к матке, чего можно добиться с помощью пальцевого прижатия аорты, клеммирования параметриев, перевязки магистральных сосудов и др. На сегодняшний день среди множества данных способов наибольшей популярностью пользуется метод клеммирования по Н. С. Бакшееву, благодаря которому во многих случаях удалось остановить гипотоническое маточное кровотечение, что в свою очередь помогло обойтись без операции по удалению матки.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Ffb.ru%2Fmisc%2Fi%2Fthumb%2Fa%2F1%2F9%2F3%2F3%2F2%2F4%2F7%2F1933247

Методом Н. С. Бакшеева пользуются в том случае, когда объем потери крови не слишком большой (не более 700-800 мл). Продолжительность присутствия клемм на параметриях не должна быть более 6 ч. В случаях, когда при наличии наложенных клемм кровотечение не останавливается, хотя бы в небольших количествах, требуется вовремя озадачиться вопросом о том, чтобы удалить матку. Данная операция носит название надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Операция по удалению матки, сделанная вовремя, является самым надежным методом, чтобы остановить гипотоническое кровотечение после родов.

Это связано с опасностью нарушения свертываемости крови. Таким образом, при борьбе с гипотонией матки, а также для восстановления гемодинамики необходимо тщательно наблюдать за характером образовывающихся сгустков крови у пациентки, которая вытекает из половых путей, а также за возникновением петехиальных кожных кровоизлияний, в особенности на месте инъекций.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Ffb.ru%2Fmisc%2Fi%2Fthumb%2Fa%2F1%2F9%2F3%2F3%2F2%2F4%2F8%2F1933248

Если появились малейшие симптомы гипофибриногенемии, приступают к безотложному введению препаратов, которые повышают коагулирующие свойства крови. Когда в данном случае встает вопрос об обязательности операции по удалению матки, требуется проведение экстирпации, а не ампутации матки. Объясняется это тем, что вероятно оставшаяся культя шейки матки может послужить продолжением резвившегося патологического процесса, если имеется нарушение свертываемости крови. А остановка гипотонического кровотечения должна быть своевременной.

68. Гипотония матки в раннем послеродовом периоде: причины, клиника, диагностика, методы остановки кровотечения.

Гипотоническое кровотечение – кровотечение, вызванное снижением тонуса матки в последовом и раннем послеродовом периодах. Атония – полная потеря тонуса миометрия. Гипотония – это чередующееся снижение и восстановление тонуса матки, а атония – пролонгированная тяжелая недостаточность сократительной функ­ции миометрия, его неспособность обеспечить длительный и надежный гемостаз.

1. Механические причины: задержка долек плаценты в полости матки; приращение плаценты; гематометра; опухоли мышц матки (чаще субмукозная миома); перерастяжение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; стремительные роды, акушерские щипцы (быстрое родоразрешение); предлежание плаценты; низкое прикрепление плаценты; рубцовые, воспалительные процессы при предыдущих абортах, операциях;

Читайте так же:  Чем грозит низкое нижнее давление

2. Метаболтческие причины: гипоксия матки (у женщин с анемией); ацидоз; снижение гликогена (у женщин с сахарным диабетом); экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность; гестозы беременных; истощение нервно-мышечного аппарата при затяжных родах; повторяющиеся кровотечения со значительной кровопотерей;

3. Фармакологические причины: длительная стимуляция родовой деятельности окситоцином; применение сернокислой магнезии при лечении гестозов (магний является антагонистом кальция, и при длительном применении магния происходит расслабление матки); применение b-адреномиметиков при лечении угрозы прерывания беременности для снятия маточных сокращений; массивные переливания крови.

Остановка гипотонического кровотечения:

1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы);

2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку;

3. Холод на низ живота;

4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы).

1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия мат­ки и она может сократиться);

2. Ручное обследование полости матки;

3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а дру­гой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром);

4. Наложение поперечных швов – на переднюю и заднюю губу шейки матки – по Лосицкой (канал остается открытым);

5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие её кверху и даже можно завернуть на лон;

6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву);

7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе – шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру мат­ки накладывают два кишечных зажима;

8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка нахо­дится в сократившемся состоянии 1 час

9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову);

10. Введение резинового баллона в полость матки;

11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная.

III этапхирургическое лечение:

1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную – на уровне внутреннего зева; яичниковую – в собственной связке яичника);

2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шей­ки матки, расположения плаценты).

2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови.

Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах.

[2]

Кровотечение останавливается ушиванием разрывов.

3. Ущемление отделивше­гося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии.

[1]

Принципы ле­чения в данном случае – спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помо­щью наружных приемов.

Гипотония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне сохранённого рефлекторного ответа.

Атония матки — состояние, при котором резко снижены тонус и сократительная способность матки на фоне паралича нервно-мышечного аппарата матки.

В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение обычно вызвано нарушением гемостаза, обусловленным врождённой или приобретённой патологией, протекающей по типу ДВС-синдрома. При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина и фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение (объёмная скорость кровотока в маточных артериях при доношенной беременности составляет 600–800 мл/мин).

Факторы риска гипотонии матки следующие:
· юные первородящие (возраст 18 лет и менее);
· патология матки:
– пороки развития;
– миома;
– рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, КС);
– дистрофические изменения мышц (многочисленные роды, эндометриты);
– перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
· осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
· нарушения родовой деятельности:
– слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином;
– бурная родовая деятельность;
· предлежание или низкое расположение плаценты;
· ДВС-синдром на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия ОВ);
· наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно- сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
· ПОН при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности, массивной кровопотере. Способствует формированию «шоковой матки» (гипотония или атония матки).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) ГИПОТОНИИ, АТОНИИ МАТКИ

Основные симптомы гипотонии и атонии матки:
· кровотечение;
· снижение тонуса матки;
· клиническая картина геморрагического шока.

Кровь при гипотонии вначале выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Матка дряблая, верхняя граница может доходить до пупка и выше. Тонус может восстановиться после наружного массажа, затем вновь снизиться, кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струёй. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свёртыванию. В соответствии с величиной кровопотери возникают симптомы геморрагического шока (бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония).

При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Симптомы геморрагического шока быстро прогрессируют.

ДИАГНОСТИКА ГИПОТОНИИ И АТОНИИ МАТКИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии следует проводить своевременно с обязательным подсчётом кровопотери (табл. 53-1).

Таблица 53-1. Очерёдность мероприятий при маточном кровотечении в раннем послеродовом периоде

Читайте так же:  Чем снять верхнее давление при нормальном нижнем

На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и инфузионная терапия. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.

Мероприятия определяются величиной кровопотери. При кровопотере в пределах 300–400 мл производят наружный массаж матки. Одновременно вводят утеротонические препараты (окситоцин, динопрост) (табл. 53-2). На низ живота кладут пузырь со льдом.

Таблица 53-2. Хирургические мероприятия при маточном кровотечении

При кровопотере более 400 мл под наркозом производится ручное обследование матки.

В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.

В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.

При продолжающемся кровотечении объёмом 1000 мл и более, выраженной реакции женщины на меньшую кровопотерю необходимо оперативное лечение. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если данные мероприятия однократно не дали эффекта. Повторение этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, происходит нарушение гемостаза, возникает геморрагический шок, прогноз для больной становится неблагоприятным.

В качестве промежуточного метода при подготовке к операции можно провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для тампонады матки используют внутриматочные гемостатические баллоны (рис. 53-1).

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fwww.medsecret.net%2Fimages%2Fstories%2Fakusherstvo%2Fakushe46_

Рис. 53-1. Баллон для внутриматочной тампонады.

Алгоритм использования гемостатического внутриматочного баллона

Введение баллона производят в стерильных условиях. Сначала собирают систему, затем в систему наливают небольшое количество 0,9% раствора натрия хлорида. Нажатием на баллон из системы удаляют воздух. Обнажив шейку матки в зеркалах, под контролем зрения баллон вводят в полость матки, систему заполняют 0,9% раствором натрия хлорида в объёме 200–400 мл. Для обеспечения давления в баллоне резервуар располагают выше уровня баллона. По уровню жидкости в системе можно судить о сокращении матки.

Некоторые модели имеют двухканальный зонд (один используют для заполнения баллона, другой — для оттока крови из полости матки). При одноканальном зонде после введения баллона целесообразно провести УЗИ и убедиться, что в полости матки не скапливается кровь. При отсутствии кровотечения баллон может быть оставлен в полости матки на несколько часов. Чаще всего в течение 30 мин тонус матки восстанавливается (жидкость в резервуаре поднимается). Чтобы не препятствовать сокращению матки, резервуар необходимо постепенно опустить на уровень баллона, после чего он может быть извлечён из полости матки.

[3]

При отсутствии эффекта от применения гемостатического баллона показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.

При отсутствии условий для перевязки подвздошных артерий возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью гемостатических швов по методикам В-Lynch, Перейра, Hayman, Cho.

По методике B-Lynch после лапаротомии производят поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляя контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см ниже разреза и латерального края матки в нижнем сегменте производят вкол в полость матки с выколом на 3 см выше края разреза и на 4 см медиальнее ребра матки. Далее шовную нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывают над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производят вкол и выкол в поперечном направлении. Затем нить возвращают над дном матки обратно на переднюю стенку; вкол на передней стенке делают на 3 см выше, а выкол — на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва продолжается 24–48 ч.

При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы.

При продолжающемся кровотечении производят экстирпацию матки. Если есть возможность, вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных артерий. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппаратов для реинфузии собственной крови (см. выше).

При разрывах матки или мягких родовых путей производят ушивание, при нарушении гемостаза — коррекцию.

Одновременно проводят инфузионно-трансфузионную терапию (см. раздел «Геморрагический шок»).

Пациентки, входящие в группу риска кровотечения, должны быть предупреждены о возможности кровотечения в родах.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2F%2Fimages%2Fstories%2Fhome

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2F%2Fimages%2Fstories%2Ffavorite-big

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2F%2Fimages%2Fstories%2Fcommunity-big

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2Fimages%2Fstories%2Fsmall_pics%2Fmed%2520%2850%29

Кровотечение после отхождения последа может объяснять­ся задержкой частей плаценты в матке, гипотоническим ее со­стоянием, нарушением свертываемости крови (гипо- и афибриногенемия) или разрывами родовых путей. При разрывах шейки, которые чаще всего могут сопровож­даться сильным кровотечением, тело матки плотное, хорошо со­кратившееся. Массаж матки кровотечение не уменьшает, кровь течет нередко струей и имеет алый цвет. Диагноз окончательно устанавливается при осмотре в зеркалах.

Задержка частей плаценты в матке является частой причи­ной кровотечений в последовом и послеродовом периодах. Тща­тельный осмотр родившейся плаценты позволяет лучше всего установить наличие дефектов плацентарной ткани. Многочислен­ные пробы, предлагавшиеся для определения целости плаценты. (молочная, плавательная, ошпаривание кипятком по Щербаку и др.), не дают во всех случаях надежных результатов и мало применяются в акушерской практике, уступая место осмотру плаценты и оболочек. Плаценту, распластав на подносе или на столе, тщательно осматривают, начиная с материнской стороны (рис. 59). Поверхность ее гладкая, цвет серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки, при наличии дефекта этот участок плаценты выделяется темно-красной окрас­кой. Края плаценты должны быть ровными и гладкими.

Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде proxy?url=http%3A%2F%2Fextremed.ru%2Fimages%2Fstories%2FAkucherstvo%2Fak59

Рис. 59. Плацента: а — материнская сторона; б—сторона плода.

При осмотре плодовой стороны плаценты обращают внима­ние на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за края плаценты. Если же сосуды продолжаются за край плаценты и оболочки в этом месте оторваны, можно предполагать добавоч­ную дольку, которая могла остаться в матке. При сомнениях в целости плаценты или оставшейся добавочной дольке ее необ­ходимо произвести ручное обследование стенок полости матки.

Читайте так же:  При повышенном давлении что принимать в домашних

При подозрении или сомнениях в отношении задержки час­тей плаценты в матке немедленно производят обследование ее полости и удаление задержавшихся в ней частиц детского места и кровяных сгустков. При наличии выраженной гипотонии и кровотечения производят массаж матки на кулаке по Н. М. Максимовичу-Амбодику.

Кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде обыч­но связаны с наличием гипотонии и атонии матки.

Эти два состояния не являются одинаковыми как по клини­ческому течению, так, особенно, по методам лечения.

Атония матки — наиболее грозное осложнение и харак­теризуется полной потерей тонуса и неспособностью к сокраще­нию маточной мускулатуры. Атония матки очень редкое явле­ние, но как причина летальных исходов имеет большое практи­ческое значение.

Гипотония матки проявляется значительным сни­жжением тонуса, выраженным в различной степени, уменьшени­ем сократительной деятельности матки.

Гипотонические кровотечения в послеродовом периоде пред­ставляют большую опасность для здоровья и жизни женщины. От умелой и правильной борьбы с гипотоническим кровотече­нием зависит очень многое. Поэтому акушер-гинеколог всегда, в любую минуту должен быть готов к оказанию помощи при гипотонии матки. Несвоевременная и неправильная помощь мо­жет привести к гибели женщины.

Во многих случаях уже заранее можно предполагать опас­ность возникновения гипотонического состояния матки, зная причины, способствующие или обусловливающие наступление указанной патологии в раннем послеродовом периоде.

Возникновение гипотонии матки связано как с неполноцен­ностью маточной мускулатуры, так и с нарушениями нейрогуморальной регуляции ее сократительной деятельности. И. И. Яковлева (1966) придает большое значение гормонально­му балансу в организме и полагает, что разлаженность в работе регулирующих механизмов нарушает нормальный гормональный баланс. В конечном счете происходят сдвиги в количественных соотношениях гонадотропных (пролан) и эстрогенных гормо­нов, появляются качественно новые фракции последних.

Нарушения в гормональных соотношениях сказываются не только на сократительной функции, проявляясь в форме гипо­тонии, но при этом нарушается и гемодинамика, усиливая кровопотерю. Нарушение нейрогуморальной регуляции сократитель­ной функции маточной мускулатуры с последующей гипотони­ей может наблюдаться в результате истощения сил организма родильницы и особенно ее нервной системы, при длительных и осложненных родах, расстройствах мозгового кровообращения при тяжелых формах нефропатии и эклампсии, при кровотече­ниях и гипертонической болезни.

Причиной гипотонии может быть неполноценность маточной мускулатуры в результате ее слабого развития у женщин при инфантилизме, при пороках развития (двойная, двурогая мат­ка), опухолях (фибримиомы), обширных воспалительных и де­генеративных изменениях (метро-эндометриты, травмы при абортах, рубцы после операций).

Длительное перерастяжение матки при многоводии, много­плодии, крупном плоде, а также быстрое опорожнение матки при оперативном родоразрешении, особенно после наложения акушерских щипцов, нередко сопровождается гипотоническим состоянием вследствие того, что матка не успевает из-за быст­ро изменившихся условий проявить свои способности к сокра­щению.

Причиной кровотечения могут быть также очень быстрое окончание родов, особенно оперативным путем; ненормальное прикрепление плаценты, когда нижний сегмент матки не в состоянии сократиться на­столько, чтобы сжать зияющие сосуды. В последнем случае под рукой определяется плотно сократившаяся матка, но вследствие атонии нижнего сегмента кровотечение продолжается.

Препятствием для сокращения матки может явиться скопле­ние сгустков крови в полости матки после рождения последа.

Перекашивание беременности, возникающее в результате нарушений нейрогуморальной регуляции сократительной дея­тельности матки, в ряде случаев сопровождается гипотоническим кровотечением, трудно поддающимся лечебным мероприятиям.

Гипотонические кровотечения нередко имеют место при предлежаниях плаценты, особенно при наличии обширной плацен­тарной площадки. Спаечные процессы в брюшной полости, осо­бенно сращения матки со смежными органами, препятствуют нормальной сократительной деятельности маточной мускулату­ры и могут способствовать развитию, гипотонии матки.

Целый ряд заболеваний общего характера, нарушающих деятельность различных органов и систем, изменяющих функ­цию эндокринных желез, обмен веществ могут предрасполагать к появлению гипотонического кровотечения. Весьма тяжело протекает атония матки при сочетании нескольких причин. Ато­нии матки часто» предшествуют длительные роды и слабость родовой деятельности.

При гипотонии матки механические, физические и медика­ментозные воздействия вызывают реакцию сокращения маточной мускулатуры, выряженную в различной степени. Иногда ответ­ная реакция матки не соответствует силе раздражителя и может быть парадоксальной, то есть чем сильнее раздражитель, тем меньше реакция сокращения и наоборот.

При атонии матки ее нервно-мышечный аппарат не отвеча­ет на различные раздражения и воздействия медикаментозного характера, так как он находится в состоянии полной нечувстви­тельности, паралича.

Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии, Л.С. Персианинов, Н.Н. Расстригин, 1983г.

Источники


  1. Аверьянов, А. Гипертония. Диагностика, профилактика и методы лечения / А. Аверьянов, Е. Романова, О. Чапова. – М.: Центрполиграф, 2005. – 191 c.

  2. Коларов, Стефан Ревматизм в детском возрасте: моногр. / Стефан Коларов. – Москва: Наука, 2016. – 492 c.

  3. Бобрович П. В. Лечимся дома. Гипертония; Попурри – Москва, 2010. – 192 c.
Изображение - Гипотония матки в послеродовом периоде 489556
Автор статьи: Екатерина Долгих

Добрый день! Меня зовут Екатерина. Я уже более 6 лет работаю в медицинском центре. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.1 проголосовавших: 104

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here