Профиль артериального давления

Самое важное по теме: профиль артериального давления с комментариями практикующих врачей. Все вопросы можете задать после статьи.

Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Суточный профиль артериального давления и особенности его вегетативной регуляции у больных артериальной гипертонией с инсулиннезависимым сахарным диабетом

Проблема артериальной гипертонии (АГ) при инсулиннезависимом сахарном диабете (ИНСД) в последние годы привлекает все большее внимание исследователей. Это связано прежде всего с широкой распространенностью АГ при сахарном диабете и высокой степенью инвалидизации пациентов. У больных сахарным диабетом она встречается в 2 раза чаще, чем у лиц с нормальным углеводным обменом. Частота ее выявления при ИНСД достигает 75% [1]. Сочетание двух этих заболеваний ускоряет развитие атеросклероза мозговых сосудов и коронарных артерий сердца, нефропатии, ретинопатии и распространенной микроангиопатии, создавая у больных повышенный риск развития осложнений и преждевременной смерти [2]. Все это определяет необходимость назначения своевременной и эффективной гипотензивной терапии у таких больных.

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

Выбор наиболее оптимального воздействия на повышенный уровень артериального давления (АД) возможен только с учетом индивидуальных особенностей суточной кривой АД [3—6]. В последние годы большой прогресс в этом направлении достигнут благодаря внедрению в клиническую практику метода суточного мониторирования АД (СМАД).

Для правильного выбора адекватной гипотензивной терапии, несомненно, важным является понимание механизмов формирования АГ у больного. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что в развитии эссенциальной АГ большое значение имеет нарушение центральных звеньев регуляции АД, среди которых важная роль принадлежит дисфункции вегетативной нервной системы (ВНС). Одним из методов, позволяющих объективно оценить состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, является математический анализ вариабельности синусового ритма сердца [7, 8].

Цель настоящего исследования — изучение особенностей суточного профиля АД у больных АГ с ИНСД, а также определение взаимосвязи характеристик суточной кривой АД с показателями вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Материалы и методы. В исследовании принимало участие 125 человек, среди которых 70 больных эссенциальной АГ и ИНСД, 20 — с ИНСД без АГ, 20 — с эссенциальной АГ без нарушений углеводного обмена, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении, а также 15 практически здоровых лиц.

В группе больных АГ с ИНСД было 45 женщин и 25 мужчин. Возраст их колебался от 42 до 65 лет (средний возраст 54,2±0,86 года). У всех больных длительность АГ превысила длительность ИНСД: 16,4±4,3 и 10,6±3,6 года соответственно. 26 человек имели мягкую АГ и 44 человека — умеренную АГ по классификации ВОЗ/МОАГ (1999 г.).

Диагноз эссенциальной АГ устанавливался согласно двухэтапной схеме, разработанной в Кардиологическом научно-производственном комплексе МЗ РФ (1979 г.).

Диагноз ИНСД и его осложнений устанавливался на основании анамнеза пациентов, объективного обследования, включающего исследование неврологического статуса, глазного дна, а также лабораторных анализов крови: определение глюкозы (4—6 раз в сутки), гликозилированного гемоглобина, пробы Реберга—Тареева, и исследований мочи: определение глюкозурии, микроальбуминурии в течение суток. Все пациенты обследованы в стадии субкомпенсации сахарного диабета.

В соответствии с целями и задачами работы больным АГ с ИНСД и пациентам контрольных групп проводились специальные инструментальные методы исследования.

СМАД осуществлялось с использованием портативных автоматических мониторов «АВРМ-04» (Венгрия) и «ВР-3400» (Россия) с регистрацией АД от 2 до 4 раз в час. В качестве показателей суточного профиля АД анализировались средние значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) за 24 ч, за день и ночь. Для количественного определения нагрузки давлением исследовались индексы времени и индексы площади САД и ДАД. Вариабельность АД оценивалась по показателям среднеквадратичного отклонения от средних значений и по коэффициентам вариабельности САД и ДАД. Выраженность суточного ритма определялась по степени снижения ночного АД по отношению к дневному.

Компьютерный анализ вариабельности ритма сердца осуществлялся по программе «Ритм», разработанной в Нижегородском институте прикладной физики РАН. Числовые характеристики вариабельности синусового ритма включали в себя предложенные Р.М.Баевским и соавт. (1984) показатели моды, амплитуды моды, вариационного размаха; среднеквадратичное отклонение, коэффициент вариации, а также интегральные показатели — вегетативный показатель ритма и индекс напряжения регуляторных систем. Протокол программы «Ритм» предусматривал графическую регистрацию ритмограммы, гистограммы, скаттерограммы, спектрограммы.

ЭКГ-мониторирование по Холтеру проводилось с использованием системы «Астрокард» с программной обработкой данных.

Для обработки полученных результатов использовался статистический пакет SPSS 8.0 для IBM PC/AT с использованием критериев Пирсона, Уилка—Шапиро, Фишера, Стьюдента, Вилкоксона, c2 , коэффициента Спирмена, таблиц сопряженности признаков.

Результаты и их обсуждение. 24-часовое мониторирование АД выявило следующие характерные особенности суточного профиля АД у больных АГ и ИНСД и в контрольных группах обследуемых.

Для больных АГ с ИНСД, а также для больных ИНСД оказалось типичным недостаточное снижение ночного САД и ДАД по отношению к дневному в сравнении с группой здоровых. По данным литературы, степень ночного снижения (суточный индекс — СИ) АД при нормальном двухфазном суточном профиле составляет 10—20%. В зависимости от степени ночного снижения САД и ДАД существует четыре типа суточного профиля АД, в соответствии с которыми пациенты делятся на dippers (СИ у них составляет 10—20%), non-dippers (СИ менее 10%), night-peakers (СИ — отрицательный) и over dippers (СИ более 20%) [3—6, 9].

Нет тематического видео для этой статьи.
Видео (кликните для воспроизведения).

У больных АГ с ИНСД СИ САД составил 3,45±0,8%, ДАД — 4,5±0,9%; в группе больных ИНСД — 8,7±1,6 и 7,5±0,9% соответственно; в группе здоровых — 15,6±0,6 и 14,1±1,2% соответственно. Таким образом, СИ САД и ДАД у больных АГ с ИНСД и больных ИНСД достоверно ниже, чем в группе здоровых.

Читайте так же:  Нижнее давление не снижается

Кроме того, оказалось, что среди больных АГ с ИНСД 73,5% пациентов имеют недостаточную степень снижения ночного САД и ДАД по отношению к дневному (non-dippers); у 11% больных данной группы ночное АД превышает давление в дневные часы (night-peakers). Среди больных ИНСД non-dippers встречаются в 55,8% случаев, night-peakers — в 11,7%. Итак, для 84,5% больных АГ с ИНСД и 67,5% больных ИНСД характерен отличный от нормального суточный ритм АД. Процентное распределение больных, имеющих недостаточную степень ночного снижения АД в этих группах больных представлено на диаграммах (рис.1). Результаты исследования вариабельности АД по данным СМАД представлены в табл.1.

Роль суточного мониторирования артериального давления в контроле за эффективностью лечения

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) вошло в клиническую практику в конце 60-х гг., когда были созданы первые автоматизированные неинвазивные измерители АД. Современный монитор АД представляет собой портативный прибор (вес около 300–400 г), который закрепляется у пациента на поясе и с помощью гибкого шланга соединяется с наложенной на плечо манжетой. Внутри монитора АД находятся элементы питания, миниатюрный компрессор, который через заранее установленные промежутки времени нагнетает воздух в манжету, и микропроцессор, управляющий работой прибора и хранящий информацию об уровне АД. Последнее может определяться аускультативным или осциллометрическим методом. В аускультативных системах с помощью небольшого микрофона, размещенного под манжетой над a.brachialis, регистрируются тоны Короткова. Осциллометрический метод измерения АД предусматривает регистрацию и анализ колебаний давления воздуха в манжете в фазу декомпрессии.

Перед началом СМАД в микропроцессор вводится программа исследования, в частности, интервал между измерениями АД. Оптимальным считается 30-минутный интервал днем и 60-минутный – ночью. Более частые измерения делают СМАД обременительным для пациента, при меньшей частоте измерений исследование становится малоинформативным.

Во время проведения СМАД обследуемый ведет обычный образ жизни, стараясь, однако, избегать чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок. Информативность исследования существенно возрастает, если пациент делает записи об изменениях своего самочувствия, отмечает время приема пищи и лекарственных препаратов, периоды сна, физических нагрузок и т. д. Анализ таких записей позволяет лучше понять особенности суточной динамики АД. При необходимости обследуемый может провести внеочередное измерение АД, нажав соответствующую кнопку на приборе.

По окончании СМАД хранящиеся в микропроцессоре данные об уровне АД транслируются в персональный компьютер и обрабатываются по специальной программе. Простейшим видом обработки результатов СМАД является их графическое изображение – тренд или суточный профиль АД (рис. 2). График дает наглядное представление о среднем уровне АД и особенностях его изменения на протяжении исследования, что позволяет сделать предварительные выводы о наличии у обследуемого АГ и эффективности проводимого лечения.

Оценивая суточный профиль АД, следует помнить, что у здоровых людей и большинства больных ГБ в обычных условиях жизнедеятельности наиболее низкое АД отмечается во время ночного сна, приблизительно в 3 ч ночи. Ближе к утру АД начинает повышаться (особенно быстро между 6 и 7 часами) и к 10–11 часам достигает максимума. После полудня АД несколько снижается, а затем вновь возрастает, образуя второй «пик» в районе 16–18 часов. Дальше отмечается сначала плавное, а затем выраженное снижение АД, отражающее наступление ночного сна. Описанные изменения АД носят название суточного (циркадного) ритма и отражают циклическое изменение физиологической активности, связанное с чередованием периодов сна и бодрствования.

На суточном профиле АД отчетливо видны непериодические колебания различной амплитуды и продолжительности, связанные с изменением уровня физических и психоэмоциональных нагрузок в процессе повседневной деятельности человека. Эти колебания принято обозначать термином «вариабельность АД».

Таким образом, визуальный анализ суточного профиля АД сводится к выделению и оценке трех его составляющих: среднего уровня АД, его суточного ритма и вариабельности. Такой же подход используется и при количественной оценке результатов СМАД.

Рис. 1. Суточный профиль артериального давления у больного З.

Расчет средних величин АД за все время исследования, а также отдельно для периодов сна и бодрствования, является стандартной процедурой обработки результатов СМАД. Средние величины АД могут использоваться как для диагностики АГ, так и для оценки проводимого лечения (табл. 1).

На рис. 2 представлен суточный профиль АД 33-летнего больного А., которому в связи с АГ был назначен ежедневный утренний прием 100 мг атенолола. Визуальная оценка суточного профиля АД позволяет сделать вывод об эффективности гипотензивной терапии и достижении полного контроля за уровнем АД. Такое заключение подтверждается сопоставлением данных о среднем уровне АД на протяжении суток (121/77 мм рт. ст.), а также в период бодрствования (128/81) и сна (100/65) с критериями, представленными в табл. 1. Кратковременные подъемы систолического АД выше 190 мм рт. ст. обусловлены физической нагрузкой, что подтверждается учащением ЧСС.

Изображение - Профиль артериального давления proxy?url=http%3A%2F%2Fpmarchive.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2013%2F01%2Fpm1

Изображение - Профиль артериального давления proxy?url=http%3A%2F%2Fpmarchive.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2FpmpmИзображение - Профиль артериального давления proxy?url=http%3A%2F%2Fpmarchive.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2013%2F01%2Fmfvt1

Изображение - Профиль артериального давления proxy?url=http%3A%2F%2Fpmarchive.ru%2Fwp-content%2Fuploads%2F2018%2F01%2Fdsc09737

Функциональная диагностика: обмен опытом

Практические аспекты метода суточного мониторирования артериального давления

В статье представлены наиболее важные практические аспекты применения суточного мониторирования АД, оценка и интерпретация данных метода, его клиническое и прогностическое значение. Систематизированы показания к суточному мониторированию АД, показано соотношение результатов клинического измерения АД и суточного мониторирования АД.

Practical aspects the method of daily monitoring of blood pressure

The article presents the most important practical aspects of daily blood pressure monitoring, evaluation and interpretation of the method, its clinical and prognostic significance. Systematized statements to daily monitoring of blood pressure, shows the relationship between the clinical measurement of blood pressure and daily blood pressure monitoring.

Артериальная гипертония (АГ) является важнейшим фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смертности. По материалам обследования, проведенного в рамках целевой федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», частота АГ среди населения РФ составляет 39,5% [1]. Ранняя диагностика начальных стадий АГ позволяет своевременно изменить образ жизни, отказаться от вредных привычек и при необходимости назначить медикаментозную гипотензивную терапию, что приводит к снижению смертельно опасных осложнений, продлевает трудоспособный возраст и увеличивает продолжительность жизни.

Читайте так же:  Резкий скачок артериального давления при нормальном пульсе

На сегодняшний день основным методом диагностики повышенного давления и оценки эффективности проводимого лечения остается одно или несколько измерений артериального давления (АД) в течение суток. Однако такие измерения не дают полной информации о 24-часовом профиле АД. Диагностическую ценность представляют не только традиционные разовые измерения АД, но и величины АД во время сна, физической, умственной нагрузок, на разных сроках после приема препаратов и т.д. [2]. Такую информацию дает метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД). Суточное мониторирование АД используют для диагностики АГ или гипотонии, подбора медикаментозной терапии, оценки эффективности и безопасности лечения. СМАД позволяет исключить изолированную клиническую гипертензию и изолированную амбулаторную гипертензию. Кроме того, СМАД предоставляет важную информацию о состоянии механизмов сердечно-сосудистой регуляции, позволяет определять суточный ритм АД, ночную гипотензию и гипертензию, динамику АД во времени и равномерность антигипертензивного эффекта препаратов.

Показания к проведению СМАД можно разделить на три группы (табл. 1).

Показания к проведению СМАД

3. Диагностика пограничной гипертонии.

4. Выявление ночной гипертонии.

5. Диагностика симптоматической артериальной гипотензии, обусловленной приемом антигипертензивных препаратов, вегетативными нарушениями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, надпочечниковой недостаточностью, плохой переносимостью постоянной электрокардиостимуляции.

6. Повышенная лабильность АД при повторных измерениях, визитах или по данным самоконтроля АД (СКАД).

7. Для оценки изменений АД при ночной стенокардии и дыхательной недостаточности пациентам с синдромом апноэ во сне.

8. Высокие значения клинического АД у пациентов с малым числом факторов риска и отсутствием характерных для АГ изменений органов-мишеней.

9. Нормальные значения клинического АД у пациентов с большим числом факторов риска и/или наличием характерных для АГ изменений органов-мишеней.

[2]

10. АГ у беременных и подозрение на преэклампсию.

3. Оценка резистентности к лекарственному лечению и подбор оптимальной схемы лечения у таких больных.

4. Изучение индивидуального суточного ритма АД на фоне лечения.

[3]

5. Оценка эффективности коррекции гипертонии при беременности.

3. Для оценки риска развития сердечно-сосудистых осложнений.

Противопоказаниями к проведению СМАД являются осложнения при предшествующем мониторировании АД, кожные заболевания на плече, тромбоцитопения, тромбоцитопатия и другие заболевания крови в период обострения, травма верхних конечностей, заболевания с поражением сосудов верхних конечностей, отказ пациента. К относительным противопоказаниям можно отнести плохую переносимость исследования, выраженные нарушения ритма и проводимости, систолическое АД свыше 200 мм рт. ст.

Метод СМАД позволяет рассчитывать среднесуточные показатели АД и пульса, средние значения АД в дневной и ночной период, определять степень ночного снижения и утреннего повышения АД, реакцию АД на физические нагрузки и психоэмоциональные стрессы, степень и длительность гипертонической нагрузки на органы-мишени, вариабельность АД и пульса в течение суток, выявлять эпизоды гипотонии.

К основным показателям оценки результатов СМАД относятся средние величины, индексы нагрузки давлением, показатели суточного ритма АД, вариабельность АД, индексы оценки утреннего подъема АД.

Оценка средних величин. Программа анализа рассчитывает среднее систолическое АД (САД), среднее диастолическое АД (ДАД), среднее АД и частоту пульса. Периоды дня и ночи устанавливаются в соответствии с информацией, полученной из дневника пациента. Полученные средние величины дают главное представление об уровне АД у конкретного больного, являются наиболее надежными и воспроизводимыми, обладают высокой прогностической значимостью, что доказано многочисленными исследованиями.

При оценке средних величин, полученных при мониторировании АД, применяют иные критерии, чем при оценке традиционных измерений АД. В табл. 2 даны нормативы для средних величин, рекомендованные Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов [1].

Нормативы средних величин АД по данным СМАД (мм рт. ст.)

[1]

Каким ночью должно быть артериальное давление? 4 профиля

У читателя возник вопрос, каким должно быть артериальное давление в ночное время по сравнению с дневными часами. В этой статье я расскажу, как должно изменяться АД ночью и какие здесь могут таиться проблемы.

Изменения уровня АД в течение суток имеют общие закономерности как у здоровых лиц, так и у больных артериальной гипертензией.

  • Утренний пик АД наблюдается между 6 и 12 часами утра (поэтому большинство антигипертензивных препаратов должны приниматься рано утром, чтобы успели начать действовать).
  • Затем следует небольшое снижение и стабилизация уровня АД.
  • Вечерний пик АД ниже утреннего пика и наблюдается около 19 часов.
  • Затем АД снижается. Минимальные цифры наблюдаются с полуночи до 4 часов утра.
  • После 4 утра артериальное давление постепенно повышается и потом резко увеличивается за 1 час до пробуждения.

В норме с 4 до 10 часов скорость утреннего подъема систолического АД должна быть меньше 10 мм рт. ст. в час, диастолического — меньше 6 мм/час. Суммарная величина подъема не должна превышать 56 и 36 мм рт. ст. соответственно.

Утро — это единственный период в течение суток, когда наблюдается повышенная свертываемость крови. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями чаще случаются сердечно-сосудистые катастрофы (инфаркты и инсульты).

Ночью среднее АД должно снижаться в среднем на 10-20% по сравнению с дневным давлением. Человек лежит или спит, он расслаблен, поэтому высокое АД не требуется. Но если пациент работает в ночную смену или не спит, АД в это время почти не снижается и может даже повышаться по сравнению с дневным.

Cуточное мониторирование артериального давления (СМАД)

Для сравнения используются средние дневные и средние ночные значения, полученные во время СМАД (суточного мониторирования артериального давления). Для СМАД пациент в течение суток или дольше носит автоматический тонометр, который регулярно, обычно каждые 15-30 минут днем и каждые 30-60 минут ночью включается, накачивает воздух в манжетку, измеряет АД и сохраняет показатели во внутреннюю память для последующего анализа.

Читайте так же:  Критическое атмосферное давление для человека

Нормативы средних величин АД по данным СМАД, рекомендованные Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и Всероссийским научным обществом кардиологов:

  • днем: от 100/60 до 140/90 мм рт. ст.,
  • ночью: от 86/47 до 125/80 мм рт. ст.

Cуточное мониторирование артериального давления — простое, но очень полезное исследование. СМАД позволяет посчитать несколько индексов (коэффициентов) и уточнить риск осложнений или вероятность развития гипертензии в сомнительных случаях.

Сейчас ездил в кардиоцентр. Повесили аппарат для суточного замера давления. Манжета на руке и моторчик в сумочке. Периодически меряет давление. На обратном пути докопались каких-то два типа — типа кто такой, откуда, есть что по мелочи? В общем стоим, общаемся, обстановка накаляется, и тут начал этот моторчик гудеть — манжету качать. Я от неожиданности аж выпрямился и замер (забыл я что-то про него). Эти два типа тоже ошалело на меня уставились — вдруг жужжать начал, и левая рука накачивается на глазах! Тут моторчик заглох, и я, голосом робота, с остекленевшим взглядом в никуда, выдаю:
— Включен боевой режим.
Как они удирали. Это надо было видеть!

Хотя ночью артериальное давление должно снижаться на 10-20%, в реальности возможны разные ситуации.

По степени снижения ночного артериального давления в англоязычной и русскоязычной научной литературе выделяют 4 группы (профиля) людей:

  • dippers, или дипперы (англ. dip — спускаться, погружаться, нырять) — ночью АД меньше на 10-20% по сравнению с дневным. Это норма. Такое снижение должно быть у здоровых людей;
  • overdippers, или овердипперы (англ. over — слишком, чересчур) — ночью АД снижается более чем на 20%. При исходно низком АД чрезмерное снижение может представлять опасность;
  • non-dippers, или нон-дипперы (частица non означает отрицание) — ночное АД снижается недостаточно, не более чем на 10%;
  • night-peakers, или найт-пикеры (англ. peak — пик, вершина) — ночное АД поднимается выше дневного. Это редкая, но самая неблагоприятная ситуация у гипертоников.

При оценке результатов ночного мониторирования АД, нужно обязательно обращать внимание на промежутки времени без сна, беспокойный сон, вставание. Например, повороты с одного бока на другой приводят к повышению АД на 20 мм рт. ст. Эти моменты пациент должен отражать в дневнике, который ведется параллельно СМАД.

Теперь подробнее о каждой группе и какое это имеет значение.

Снижение АД ночью на 10-20% (dippers) — это нормальная и желательная ситуация. Некоторые авторы включают сюда снижение АД даже до 22%. У пациентов с профилем dippers график уровня АД в ночные часы выглядит как ковшеобразное углубление.

Если ночное АД в среднем ниже дневного более чем на 20-22%, такие обследуемые попадают в группу overdippers. При резком и чрезмерном снижении АД в ночное время возрастает вероятность обмороков (и травм) при вставании в туалет, риск ишемических осложнений (недостаток кровоснабжения) в отношении головного мозга и сердца. Эпизодами гипотонии считаются промежутки времени с АД ниже 90/60 мм рт. ст. днем и ниже 80/50 мм ночью. Если пациент получает лечение по поводу артериальной гипертензии, то лечение следует скорректировать.

Снижение АД ночью менее 10% (non-dippers) дает «монотонный» суточный график уровня АД по времени. Отсутствует значительное снижение в ночные часы. Это неблагоприятная ситуация, которая часто бывает при вторичных гипертензиях (обусловленных каким-то другим заболеванием), например:

1) при реноваскулярных гипертензиях. АД длительно и стойко повышено, плохо поддается лечению. Это происходит при сужении (стенозе) почечных артерий на 50-70% и более, когда почки плохо кровоснабжаются и увеличивают выработку ренина для повышения АД и улучшения своего кровотока. Известны 2 главные причины сужения почечных артерий:

  • у 80% (чаще у мужчин) — атеросклеротический стеноз (из-за обилия атеросклеротических бляшек). Установлено, что если у пациента есть атеросклероз артерий сердца или нижних конечностей, то у него с вероятностью 40-45% будет и поражение почечных артерий;
  • у 20% (чаще у женщин) — фиброзно-мышечная дисплазия. Это аномальное утолщение стенок артерий, не связанное с атеросклерозом или воспалением. Причина неизвестна. Сужение может быть единичным или множественным и чередоваться с участками расширения артерии (аневризмы). Фиброзно-мышечная дисплазия может также поражать артерии головного мозга, желудка и кишечника, нижних конечностей.

Редкими причинами стеноза почечных артерий являются:

  • эмболии (закупорка оторвавшимся тромбом),
  • травмы,
  • перевязка в ходе операций,
  • сдавление почечной артерии опухолью.

2) первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) тоже дает «монотонный» график АД без явного снижения в ночные часы. Причиной синдрома Конна является доброкачественная опухоль надпочечников, которая бесконтрольно секретирует альдостерон. Избыток альдостерона приводит к задержке натрия и воды в организме (отеки) и потере калия с мочой (уровень калия в крови ниже 3,5 ммоль/л сопровождается мышечной слабостью и изменениями на ЭКГ).

3) феохромоцитома — доброкачественная опухоль надпочечников, которая бесконтрольно выделяет в кровь гормоны адреналин и норадреналин. Бывает пароксизмальная форма (АД повышается в виде характерных приступов с чувством страха, беспокойством, дрожью, потливостью, сердцебиением, головной болью, тошнотой) и постоянная форма (АД повышено постоянно).

4) при злокачественной артериальной гипертензии.

Это очень высокое стойко повышенное артериальное давление (выше 180/120 мм рт.ст.) с поражением (некрозом) стенок сосудов, что может привести к инсультам, отеку диска зрительного нерва (потеря зрения), ишемии и нарушению функций различных органов. Абсолютное большинство случаев злокачественной АГ вызвано поражением почек, почечных артерий или гормонально-активными опухолями (феохромоцитома, первичный гиперальдостеронизм);

Читайте так же:  Влияние зеленого чая на артериальное давление

5) при сахарном диабете (из-за гипергликемии нарушается иннервация сердца и сосудов);

6) после трансплантации (пересадки) сердца;

8) при синдроме ночного апноэ (о нем ниже).

Если ночью АД выше дневного, это самая редкая, но одновременно самая неблагоприятная ситуация. В норме ни у детей, ни у взрослых не бывает профиля night-peakers.

Причины такие же, как для профиля non-dippers, но отдельно упомяну о синдроме ночного апноэ. Во время сна из-за расслабления мышц тела стенки глотки спадаются и перекрывают путь воздуху. Наступает апноэ (период без дыхания, когда воздух не может попасть в легкие). Апноэ длится в среднем 20-30 секунд. Затем из-за недостатка кислорода в крови активируется дыхательный центр, происходит частичное пробуждение с повышением тонуса мышц глотки и восстановлением ее проходимости. Это выглядит как всхрапывание с последующей серией частых и глубоких вдохов, обычно с сильным храпом. Затем пациент вновь погружается в глубокий сон, и цикл повторяется. За ночь бывает до нескольких сотен циклов остановок и возобновления дыхания. Глубокие фазы сна полностью или частично исчезают. Больной плохо высыпается, но не осознаёт свои микропробуждения и не помнит их на следующий день.

Одним из субъективных признаков синдрома ночного апноэ является ощущение поверхностного, неосвежающего сна. Больные встают утром невыспавшиеся и днем часто ощущают сильную сонливость.

Синдром ночного апноэ бывает:

  • у 90-95% людей с сильным ожирением (индекс массы тела больше 35);
  • у тех, кто храпит во сне (не у всех храпящих есть синдром ночного апноэ, но без храпа этот синдром практически не бывает);
  • во время беременности,
  • у женщин в климактерическом периоде.

О синдроме ночного апноэ будет отдельная статья.

Высокое АД действует разрушительно на артерии и органы-мишени (мозг, сердце, почки, глаза). Если АД повышено и ночью, патологический процесс ускоряется. В результате развиваются:

  • гипертрофия миокарда левого желудочка (в будущем это способствует аритмиям и развитию хронической сердечной недостаточности),
  • ИБС (ишемическая болезнь сердца) и рост смертности от инфаркта миокарда,
  • инсульты,
  • поражение почек с появлением альбуминов в моче (микроальбуминурия) и развитием почечной недостаточности,
  • ретинопатия (поражение сетчатки глаза).

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) — это техника автоматических измерений артериального давления (АД) через регулярные интервалы с целью получения его 24-часового профиля в условиях повседневной деятельности, дома или в клинике. Более точно условия повседневной деятельности определяет термин «амбулаторное мониторирование АД», так как суточное мониторирование, в принципе, может проводиться в условиях стационара. Некоторые авторы считают эти термины синонимами, как и справедливо предлагаемый ими термин мониторирование артериального давления у свободно передвигающегося человека. [1] Не менее важным в определении данной техники помимо упоминания электронного устройства, записывающего уровни АД, является и интерпретация записей специалистом. [2]

История развития суточного мониторирования давления

Появление СМАД связано с методологическими недостатками офисного измерения АД. Одной из первых методик было прямое внутриартериальное измерение АД в течение суток методом oxford, а в 1960-х годах появился метод неинвазивного мониторирования АД. В настоящее время метод СМАД превратился в рутинный метод подтверждения гипертензии.

Преимущества суточного мониторирования артериального давления

Методологические проблемы при офисном измерении, зависимость получаемых значений от обстоятельств и окружения, в которых происходит измерение исправлены при внедрении СМАД. Отсюда понятно и его преимущество – оно обеспечивает профиль давления вне медицинской среды, и поэтому позволяет выявлять пациентов, у которых такое давление существенно отличается от так называемого “офисного” давления. То есть выявлять пациентов:

  • с гипертензией белого халата, когда офисное давление высокое, а амбулаторное – нормальное;
  • со скрытой гипертензий – это когда офисное нормальное, а амбулаторное высокое.

Если же речь идет о пациентах, которые получают антигипертензивную терапию, то можно выделить еще ряд состояний – так называемую неконтролируемую гипертензию (от англ. uncontrolled hypertension). Современные европейские руководства 2018 года по гипертензии указывают:

  • маскированную неконтролируемую гипертензию, когда офисное давление контролируемо, а амбулаторное высокое;
  • неконтролируемую гипертензию белого халата, офисное – высокое, а амбулаторное – контролируемо;
  • установленную неконтролируемую гипертензию – это когда и офисное и амбулаторное давление повышены.

СМАД показывает хорошие показатели стоимость/эффективность, если рассматривается улучшение диагностики и целенаправленное лечение на уровне специализированных служб, первичной медицинской помощи, всего сообщества.

Суточное мониторирование артериального давления и офисные измерения

Артериальное давление (АД) колеблется в течение суток из-за цикличной смены отдыха и активности, изменений в поведении (включая повседневную деятельность и принятие пищи, эмоциональный стресс и т. д.), изменений в окружающей среде (например, температуры окружающей среды, уровня шума и т. д.) и эндогенных циркадных ритмов нервной, эндокринной, эндотелиальной и сердечно-сосудистой систем (например, уровня адреналина и норадреналина [вегетативная нервная система] или ренина, ангиотензина и альдостерона плазмы крови [ренин-ангиотензин-альдостероновая система]). [3] [4] [5] [6] [7] [8] Более того, циклические колебания АД в совокупности с другими явлениями, например, влияющими на свертываемость крови, приводят к предпочтительному возникновению в какой-либо период суток таких острых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как инфаркт миокарда, остановка сердца, внезапная смерть, ишемический или геморрагический инсульт. [9] [10]

В клинических целях АД измеряется, потому что повреждение, причиняемое сосудистой стенке прямо пропорционально давлению, поддерживаемому в течение длительного времени. Таким образом, АД нужно поддерживать как можно большее время как можно более низким, а именно до той степени, когда это обеспечивает хорошее качество жизни и не вызывает нежелательных побочных эффектов, добиваясь тем самым профилактики поражений органов-мишеней (ПОМ), предотвращения повышения сердечно-сосудистого риска (ССР). В любом определении риска подразумевается учет времени воздействия, и определение ССР в связи с повышенным АД – не исключение. Следовательно, для успешного предотвращения такого риска, нужно учитывать как изменения, происходящие в течение суток, в частности, относящиеся к активности и сну, так и изменения, связанные с изменением образа жизни или терапевтическим вмешательством. Несмотря на знания о 24-часовой вариабельности АД, обычные, как правило, дневные, клинические измерения, сделанные в кабинете врача, по-прежнему используются в качестве основы для диагностики артериальной гипертензии (АГ), а также для оценки эффективности лечения и клинического прогноза. [11] [12]

Читайте так же:  Таблетки хорошо понижающие давление

Однако, офисные, однократные измерения имеют серьезные недостатки. Они свидетельствуют о статусе АД только малой части всей 24-часовой картины, кроме того, на такие измерения часто оказывают влияние разные обстоятельства в клинике, вызывая прессорный эффект, например эффект белого халата [13] , что дает в результате значение выше, чем фактическое. Кроме того, офисные измерения АД могут быть связаны с несколькими потенциальными источниками ошибок. [14] К ним относятся дефекты как прибора (отсутствие надлежащей валидации и периодической калибровки, использование манжет несоответствующих размеров) так и техники измерения (отсутствие соответствующей подготовки медицинского персонала, округление последней цифры до 0 или 5). [15] Кроме того, дневная изменчивость АД, даже среди здоровых людей, может быть настолько велика, что идентификация и надлежащая классификация гипертензии весьма неоднозначна, если она основана исключительно на одиночных измерениях. Наконец, необычно высокие или низкие значения АД могут возникать только в определенное время в течение 24-часового интервала, которое не перекрывает обследование в клинике, как в случае ночной гипертензии.

Использование автоматической аппаратуры для неинвазивного суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет сегодня компенсировать большинство, если не все, ограничения офисного измерения АД. [16] [1] Полученные при помощи СМАД данные позволяют лучше характеризовать АД во время повседневной деятельности и сна, и, самое главное, результаты СМАД коррелируют сильнее, чем офисное АД, с ПОМ, ССР, и долгосрочным прогнозом. [17]

СМАД особенно полезно не только для клинических испытаний антигипертензивных средств, но и для оценки отдельных пациентов, особенно с учетом времени назначения лекарственных препаратов (утром или перед сном), оценки стоимости – эффективности режима лечения в плане лучшего предотвращения сердечно-сосудистых событий. Однако, в качестве ограничений в настоящее время, помимо относительно более высокой стоимости на рынке суточных мониторов по сравнению с обычными измерителями, обсуждается и переносимость пациентом круглосуточного СМАД, главным образом, связанная с нарушением ночного сна. [18]

Учитывая изложенное выше, СМАД дает необходимую, основанную на существенном времени для измерений, чувствительную информацию для самой современной индивидуализированной диагностики, оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода ССЗ. [16]

Относительно высокая стоимость аппаратов для суточного мониторирования АД и самого исследования затрудняют широкое внедрение анализа суточного профиля АД в широкую медицинскую практику. Вместе с тем в последние годы появились в продаже массово выпускаемые и сравнительно недорогие полуавтоматические измерители АД.

Возможно ли использование «бытовых» аппаратов для исследования профиля АД («самомониторинг», или самоконтроль АД (СКАД))?

1. Возможна оценка только дневного профиля АД, так как пробуждение в ночное время для проведения измерений АД неизбежно вызовет артефактный подъем давления и исказит результаты.

2. Следует отдавать предпочтение аппаратам с автоматическим нагнетанием воздуха в манжету. Ручное нагнетание воздуха в полуавтоматических приборах может сопровождаться временным подъемом АД

3. Аппараты, для измерения АД на запястье и пальце менее точны, чем плечевые. Поправочные величины могут существенно отличаться у разных людей (и даже менять знак), они существенно зависят (особенно для пальцевых измерителей) от выраженности ва-зоспастических проявлений.

4. Необходимо ориентироваться только на аппараты, прошедшие всесторонние клинические испытания. По данным журнала Общества потребителей США (октябрь 1996) хорошие результаты в этом плане продемонстрировали модели A&D UA-767, Omron HEM-711, A&D UA-702, Omron HEM-712C, Lumiscope 1085M (приведены в последовательности нарастания суммарных баллов потребительских свойств). Приборы фирм Omron и А&D с автоматическим нагнетанием воздуха в манжету и расположением окклюзионной манжеты на плече продемонстрировали высокую точность и при клинических испытаниях по протоколу BHS в РКНПК (B/B и А/А).

При использовании «бытовых» приборов необходимо учитывать, что:

а) даже лучшие автоматические приборы этого класса не могут претендовать на замещение традиционного измерения АД по методу Н. С. Короткова в диагностических целях, последний остается единственным официально утвержденным методом для диагностики и оценки эффекта лечения;

б) примерно у 3-7 % кардиологических больных автоматические измерители дают значения АД, устойчиво отличающиеся от традиционного врачебного определения АД более чем на 10 мм рт.ст. и контрольные сопоставления у каждого пациента необходимы для правильной ориентации на данные автоматических приборов.

Источники


  1. Инструментальные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Справочник. – М.: Медицина, 2015. – 416 c.

  2. Норбеков, М.С. От давления / М.С. Норбеков. – М.: АСТ, 2015. – 630 c.

  3. Малышева, И. С. Гипертоническая болезнь. Домашняя энциклопедия / И.С. Малышева. – М.: Вектор, 2013. – 208 c.
  4. Окороков, А. Н. Диагностика болезней внутренних органов. Том 8. Диагностика болезней сердца и сосудов: Болезни миокарда. Сердечная недостаточность / А.Н. Окороков. – М.: Медицинская литература, 2004. – 418 c.
Изображение - Профиль артериального давления 489556
Автор статьи: Екатерина Долгих

Добрый день! Меня зовут Екатерина. Я уже более 6 лет работаю в медицинском центре. Считая себя профессионалом, хочу научить всех посетителей сайта решать разнообразные вопросы. Все материалы для сайта собраны и тщательно переработаны с целью донести в доступном виде всю необходимую информацию. Перед применением описанного на сайте всегда необходима ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ консультация с профессионалами.

Обо мнеОбратная связь
Оцените статью:
Оценка 4.1 проголосовавших: 104

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here